У кого возникает постковидный синдром
Синдром получил название «постковидный», или просто «постковид». Другое его обозначение — «лонг-ковид». Оно указывает, что болезнь продолжается и после окончания острой фазы.
Первое — патологическая симптоматика сохраняется далеко не у всех, кто перенес COVID-19. Выздороветь без последствий — вполне реальная перспектива. То есть постковид не является фатальным и все-таки отмечается у меньшинства, если рассматривать всех переболевших (большинство из них, более 80%, болело не тяжело).
Второе — выраженность и частота постковидных симптомов напрямую зависит от тяжести перенесенной болезни.
Тем, кто длительное время находился в реанимации, выжил после ИВЛ (механической вентиляции) или ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации), различные проблемы со здоровьем почти гарантированы. Это связано с тем, что в крайне тяжелых, критических случаях патологические процессы охватывают различные органы и системы, нередки септические процессы, почечная недостаточность, другие опасные для жизни ситуации — понятно, что организм выходит из этого с большим трудом и постепенно. Развивается так называемый постреанимационный синдром.
Во многих пораженных при тяжелом ковиде органах — прежде всего в легких, но не только — формируются фиброзные, соединительнотканные структурные изменения, приводящие к нарушению их функции. Истощенный тяжелой болезнью и столь же тяжелым лечением организм требует длительного восстановления.
У тех, кто болел чуть менее тяжело, но также с выраженной симптоматикой, дыхательной недостаточностью и был госпитализирован, последствия ковида дают знать о себе тоже достаточно часто. Через пять месяцев после выписки из стационара более чем у 70% пациентов (только 27% из них были на механической вентиляции) отмечаются нарушения физического и/или психического здоровья, многие стали нетрудоспособными или потеряли работу, по данным исследования британского фонда исследования постковида PHOSP-COVID.
Фото: gettyimages
Среди перенесших ковид легко, кому госпитализация не потребовалась, все тоже не очень благополучно. И это — один из ключевых вопросов, связанных с постковидом.
Казалось бы — серьезных поражений органов не было, цитокиновый шторм не развился, температура нормализовалась, ПЦР-тест стойко отрицательный. Но через три и более недель после клинического выздоровления около 35% пациентов не восстановили свое обычное состояние здоровья, по данным проведенного в США опроса.
В то же время вопрос о том, может ли нетяжелый ковид серьезно ухудшить здоровье, долго оставался открытым.
Хронический кашель
Распространенность. 17—26% переболевших. У многих кашель длится две-три недели после появления первых симптомов. У большинства пациентов исчезает через три месяца с начала болезни.
Как проявляется. Сухое навязчивое покашливание. У некоторых людей во время кашля из легких отходят сгустки слизи.
Почему возникает. Кашель — частый симптом, который сопровождает выздоровление от вирусных инфекций. Это нормальная защитная реакция организма, который стремится очистить легкие от остатков отмерших клеток и излишков слизи. А еще кашель может возникать из-за раздражения в носоглотке и горле, которое тоже является следствием перенесенной болезни.
Что делать. В большинстве случаев лечение не требуется, кашель проходит самостоятельно. Британские специалисты считают, что имеет смысл время от времени пить чай с лимоном и медом — это поможет успокоить раздраженное горло. По ночам кашель будет меньше досаждать, если спать на боку.
Быстрая утомляемость
Распространенность. 15—87% переболевших. У большинства пациентов быстрая утомляемость проходит в течение недели после выздоровления, но у некоторых она может сохраняться три месяца и дольше.
Как проявляется. Выполняя повседневные дела, переболевший устает быстрее, чем до болезни. Некоторые люди утомляются настолько сильно, что просто не могут вернуться на работу.
Почему возникает. Быстрая утомляемость, которая в некоторых случаях переходит в синдром хронической усталости, — типичное состояние для многих людей, которые недавно перенесли вирусную инфекцию. Это состояние бывает не только после CОVID-19, но и после гриппа, эпидемического паротита, краснухи и других вирусных болезней.
Пока ученые до конца не понимают, как именно коронавирус вызывает повышенную утомляемость у переболевших людей. Некоторые исследователи считают, что дело может быть в чрезмерном иммунном ответе, последствия которого сохраняются и после выздоровления.
Коронавирусы способны проникать во все клетки, у которых есть рецепторы ACE2. Это клетки слизистой оболочки рта, легких, сердца, кишечника и почек. Поэтому от воздействия вируса страдают не только дыхательные пути, но и организм в целом.
Защищаясь от инфекции, иммунные клетки выделяют «боевые отравляющие вещества» — цитокины. Они запускают воспалительную реакцию, которая повреждает не только пораженные вирусом, но и здоровые клетки. Некоторые исследователи говорят, что именно воспалительный процесс лежит в основе слабости и плохого самочувствия при вирусных инфекциях.
Раньше считалось, что после выздоровления уровень цитокинов быстро возвращается в норму. Но сегодня мы знаем, что иногда их уровень остается высоким даже после выздоровления. Поэтому не исключено, что в многодневной слабости и синдроме хронической усталости виноваты в том числе «задержавшиеся» в организме цитокины.
Что делать. Надежных методов лечения, которые могли бы воздействовать на причину синдрома хронической усталости, пока нет. Остается только бороться с неприятными симптомами.
Для этого можно воспользоваться советами бристольской ассоциации BACME. Главный принцип — не перегружать себя и как можно больше отдыхать.
Возможно, для поддержания такого режима придется взять внеплановый отпуск. Его продолжительность зависит от состояния: кому-то для полного восстановления хватает пары недель, но большинству требуется полтора-два месяца. Вот несколько советов, как прийти в норму.
Продумайте распорядок дня. Должно найтись время для полноценного сна — это 7—8 часов, — приемов пищи и отдыха. Общение с друзьями, прогулки, фильмы, чтение и другие удовольствия помогают быстрее прийти в себя, но тоже требуют энергии
Поэтому их важно планировать и специально вставлять в расписание. Вернуться к привычному распорядку дня можно будет только тогда, когда восстановятся силы
Не ругайте себя за низкую продуктивность. Работать через силу нельзя: станет только хуже. В первое время после болезни лучше уменьшить количество задач на день и продолжительность рабочего времени. В какой-то момент вам удастся справиться с ограниченной нагрузкой, тогда на следующий день можно поработать чуть-чуть подольше. Если прогресса в продуктивности нет, дневную нагрузку нужно еще снизить. Как только почувствуете, что устали, сделайте перерыв. Отдыхайте правильно. Если почувствуете, что стало совсем невмоготу, лягте поудобнее, максимально расслабьтесь и минут 10—15 не делайте вообще ничего, даже не читайте. Проверка рабочей почты и переписка в мессенджерах тоже требуют энергии, поэтому под них стоит запланировать конкретное время. Заниматься этими задачами во время отдыха нельзя: это замедляет восстановление. Увеличивайте активность как можно медленнее. Многие люди слишком быстро возвращаются к «доковидному» режиму и переутомляются. Это касается и интеллектуальной, и физической нагрузки. Двигаться важно, но при быстрой утомляемости полезны только легкие упражнения вроде ежедневной прогулки и растяжки. Увеличивать интенсивность упражнений нужно так же медленно и постепенно, как и рабочую нагрузку.
Самые опасные последствия коронавируса
22 апреля ведущий мировой научный журнал Nature опубликовал результаты глобального исследование частоты последствий COVID-19 среди пациентов медицинской системы Министерства по делам ветеранов США на протяжении полугода после окончания острой фазы.
Исследование было контролируемым: контролем стали те, кто наблюдается в этой медицинской системе и не заболел ковидом. 73,5 тысячи переболевших в легкой форме, не потребовавшей госпитализации, и почти 5 миллионов не болевших
Важно, что обе сравниваемые когорты пациентов исходно существенно не различались по возрасту и состоянию здоровья.
Увеличение смертности среди перенесших ковид в 1,6 раза — это, наверное, самый драматичный результат исследования. Подчеркиваю — перенесших его легко.
Увеличилась частота 379 различных патологических состояний и симптомов, частота употребления различных лекарств и отклонений в лабораторных показателях, в наибольшей степени — легочной тромбоэмболии (в 3 раза), других тромбоэмболий, тромбофлебитов, поражения нижних дыхательных путей, дыхательной недостаточности, сердечных аритмий, усталости и утомляемости.
Частота бессонницы увеличилась в 1,3 раза, нейрокогнитивных нарушений — в полтора, примерно настолько же возросла частота сахарного диабета, сердечной недостаточности, анемий, бактериальных инфекций и так далее.
Среди тех, кто был госпитализирован (около 10 тысяч человек), и особенно среди попавших в реанимацию (3,5 тысячи), количество неблагоприятных симптомов и состояний было намного выше. Но и легкий ковид вполне неблагоприятно сказался на здоровье и общем уровне жизни.
В другой ветви исследования сравнивались последствия для здоровья госпитализированных по поводу COVID-19 и аналогичной по тяжести группы госпитализированных по поводу сезонного гриппа. И здесь разница разительная: после ковида в пять раз выше частота миопатий, в три раза — легочной тромбоэмболии, в два раза — дыхательной недостаточности.
Смертность в течение полугода среди выживших при COVID-19 была в полтора раза выше, чем после гриппа.
Эти результаты — еще один гвоздь в крышку гроба представлений о том, что ковид «не тяжелее сезонного гриппа». Намного тяжелее, и не только по острым проявлениям, но и по отдаленным последствиям.
Коронавирус поражает мозг и нервную систему?
Другой возможный механизм длительного подострого течения ковида — продолжение воспалительной реакции (на что может указывать длительное повышение лабораторных показателей воспаления), в том числе как проявление гипериммунной реакции. Уровень активации иммунитета не достигает критических величин цитокинового шторма, несущего угрозу жизни человека, но также несет в себе разрушительный потенциал.
Близко к этому представление о развитии при постковиде аутоиммунных процессов в организме — таких, как синдром Гийена-Барре (аутоиммунная периферическая нейропатия). Другой аутоиммунный процесс, встречающийся после ковида — мультисистемный воспалительный синдром, первоначально описанный у детей, но иногда поражающий и взрослых.
Центральная нервная система, которая обычно хорошо защищена от проникновения вредоносных факторов, может оказаться уязвимой, и если вирус попадает в нее, то покидает с трудом. Есть много данных о том, что SARS-CoV-2 является нейротропным вирусом, а его «входными воротами» в головной мозг могут быть как раз обонятельные нервы и обонятельные луковицы.
Поражением головного мозга могут быть обусловлены часто наблюдаемые при постковиде хроническая усталость, снижение когнитивных функций и «туман в голове» (brain fog), депрессия, тревога, бессонница.
Да, нарушение психических функций может быть связано и с переживаниями пациентов, последствиями тяжелых состояний и психических травм — нередко отмечается и посттравматическое психическое расстройство.
Свой негативный вклад вносят социальные и финансовые факторы: длительная нетрудоспособность, потеря работы, снижение доходов.
Психосоматические расстройства, которые в целом очень распространены, вполне могут развиваться и у людей, перенесших COVID-19 и связанный с ним стресс.
И здесь лечащий врач оказывается перед непростой дилеммой. Утомляемость, непереносимость физических и психических нагрузок, «туман в голове» — все это не имеет никакого объективного подтверждения, основывается на ощущениях пациента и не верифицируется. Обследование в таких случаях может не выявить никакой патологии, а пациент не способен работать и начисто выбит из нормального образа жизни.
Результатом может стать конфликтная ситуация между врачом и пациентом, и мы нередко видим негативные отзывы страдающих от постковида в адрес медицинских структур и врачей на постковидных форумах. Мне кажется, в нынешнее время следует использовать своеобразную «презумпцию болезни» и не пытаться убедить больного человека в том, что он на самом деле здоров и все это ему только кажется. Вреда от признания серьезно больного человека здоровым и трудоспособным будет на порядок больше, чем от ошибки противоположного свойства.
Что говорят выздоровевшие пациенты
Однако все чаще врачи диагностируют случаи коронавируса, когда симптомы не вписываются в классическую картину заболевания. Россиянки, переболевшие COVID-19, рассказали о первых признаках инфекции и самочувствии во время лечения, а также поделились информацией о состоянии после выписки из больницы.
Евгения, 34 года
Женщина попала в инфекционное отделение с подозрением на коронавирус и уже подтвержденным диагнозом «двусторонняя мультисегментная пневмония». Это опаснейшее осложнение протекает с поражением легочных альвеол и кровеносных капилляров. По словам девушки, первые 8 дней, проведенных в больнице, сопровождались такими симптомами:
- Сильнейшая боль в груди, тяжелое дыхание, в легких было «ощущение песка».
- Мучительный сухой кашель.
- Диарея и расстройство ЖКТ.
- Крутило и ломило тело так, что не было сил на простые гигиенические процедуры: умывание, чистку зубов.
- Тяжело было держать глаза открытыми.
Затем болезнь стала постепенно отступать. Однако после выздоровления и выписки из больницы Евгения все еще ощущает слабость, одышку и боль в груди, иногда – тошноту. Лечащий врач назначил курс препаратов для продолжения лечения дома, которые девушка покупает за собственные средства.
Анна, 36 лет
Женщина обратилась к медикам с жалобой на высокую температуру (выше 38 ℃) и исчезновение обоняния. При звонке в скорую помощь врачи сказали, что это не коронавирусная инфекция. У Анны отсутствовали «классические симптомы»: не было кашля, проблем с дыханием (сатурация легких кислородом была выше 95%). В носоглотке женщины сохранялось ощущение, будто «вдохнула носом воду, и она стоит в переносице долгое время».
Ситуация с вызовом неотложной помощи повторилась еще раз. Женщина вызвала лечащего врача из поликлиники на дом и все-таки сдала анализ на COVID-19, который оказался положительным. Заболевание протекало в легкой форме, поэтому госпитализация Анне не потребовалась.
Виктория, 50 лет
Москвичка рассказала, что коронавирусом заразилась не только она, но и ее дети: 25-летний сын и дочь 18 лет. Болезнь протекала у всех членов семьи с общими симптомами той или степени тяжести:
- озноб и лихорадка при температуре тела не выше 38 ℃;
- интоксикация и ломота, боль в мышцах;
- заложенность носа, потеря вкуса и обоняния.
Все 13 дней домашнего лечения под наблюдением врача у женщины не падала температура, появился сухой кашель. С подозрением на воспаление легких Викторию госпитализировали в инфекционную больницу, где назначили антибиотики, противовирусные препараты, капельницы с растворами для детоксикации организма. Через несколько дней врачи отметили положительную динамику, 9 апреля женщину выписали из медучреждения с отрицательным тестом на коронавирус.
Одышка
Распространенность. 10—87% переболевших. Симптом затрагивает тех, кто ощущал одышку во время острой стадии болезни. Проходит медленно, у большинства выздоровевших — в течение двух-трех месяцев, иногда дольше.
Как проявляется. Одышка — это нарушение частоты и глубины дыхания, которое возникает, когда организму не хватает кислорода. Чтобы обеспечить быстрый приток воздуха, мозг приказывает дыхательной системе ускорить ритм и уменьшить глубину дыхательных движений. При тяжелой одышке человеку становится трудно сделать глубокий полный вдох, у него учащается пульс и возникает чувство стеснения в груди.
Почему возникает. У части людей, недавно переболевших коронавирусной болезнью, поврежденные вирусом легкие не успели восстановиться и не могут нормально выполнять свои функции. В этом случае мозг запускает одышку, чтобы усилить приток воздуха.
Но у некоторых людей коронавирус повреждает не только легкие, но и мышечные клетки сердца. Из-за этого может развиться сердечная недостаточность — состояние, когда сердце не до конца наполняется кровью и не полностью ее выталкивает. Сосуды переполняются кровью, и часть плазмы вытесняется в легкие. В этом случае одышка связана с уменьшением объема легких.
Кроме того, одышка может возникать из-за поздних осложнений коронавирусной болезни: бактериальной пневмонии, эмпиемы — скопления гноя в легких, а также из-за тромбоэмболии легочной артерии.
Что делать. У большинства пациентов одышка проходит без лечения. Но терпеть дискомфорт не обязательно. Самый простой способ справиться с одышкой — принять одну из поз, которые врачи рекомендуют для облегчения дыхания.
Еще можно практиковать специальные дыхательные упражнения. Предварительно откройте окно или дверь в комнате, чтобы улучшить приток воздуха, и ненадолго приложите влажный носовой платок к области рта и носа. Холодок облегчает одышку.
Упражнение 1. Контроль дыхания сидя. Расслабьте плечи и шею, медленно и глубоко вдохните через нос. Медленно выдохните через рот, как будто задуваете свечу. Повторите несколько раз. Через какое-то время одышка уменьшится и пройдет.
Упражнение 2. Контроль дыхания при помощи прямоугольника. Напоминает первое упражнение, но есть нюанс. Нужно сесть поудобнее, найти в комнате что-нибудь прямоугольной формы, например окно, дверь или картину, и скользить взглядом по сторонам прямоугольника. Когда взгляд проходит короткую сторону, делать вдох, когда длинную — выдох. Так проще контролировать дыхание.
Упражнение 3. Контроль дыхания при ходьбе. Расслабьте плечи. Сделав первый шаг, вдохните. Выдыхайте, пока делаете следующие два шага. Повторяйте все время, пока идете: так меньше шанс, что одышка настигнет в пути.
Если одышка сопровождается болью в груди, которая возникает при физической нагрузке, головокружениями, отеками и учащенным сердцебиением, и пройти полное обследование. Это позволит избежать проблем с сердцем и легкими в будущем.
Как помочь пациентам с постковидным синдромом
Вообще постковид — далеко не единое состояние, и в нем перемешаны различные патологии, различающиеся как по клиническим проявлениям, так и по причинам и механизму развития. Возможно обострение хронических или скрытых до ковида заболеваний различных органов и систем.
Не следует забывать и про ятрогенные (связанные с медицинской деятельностью) воздействия — побочные эффекты различных лекарств, применявшихся как обоснованно, для спасения жизни и здоровья, так и без всякого смысла — например, антибиотиков при отсутствии подтвержденной бактериальной инфекции. Патология кишечной микробиоты и выраженная иммуносупрессия — пожалуй, основные последствия фармакотерапии ковида.
Фото: shutterstock
Поскольку постковидный синдром — не однородное состояние, его лечение также включает в себя множество различных аспектов. Многие из них находятся в стадии изучения, и каких-либо высокоэффективных методов, применимых в большинстве случаев, просто нет
Важно признавать право пациентов, перенесших ковид, на различные болезненные состояния и обеспечивать их всеми доступными методами медицинской помощи. В том числе психологической поддержкой.
С постковидными больными должны работать мультидисциплинарные команды специалистов, включающих врачей различного профиля и психологов. Осталось только создать такие команды и сделать их помощь доступной всем, кто в этом нуждается.
Можно надеяться на то, что более глубокое и точное понимание механизмов патологии при постковиде позволит в обозримом будущем применить эффективные методы лечения, влияющие на эти механизмы и способные восстановить здоровье огромного количества людей.
Я переболел коронавирусом — как восстанавливаться?
Поскольку вы здесь…
У нас есть небольшая просьба. Эту историю удалось рассказать благодаря поддержке читателей. Даже самое небольшое ежемесячное пожертвование помогает работать редакции и создавать важные материалы для людей.
Сейчас ваша помощь нужна как никогда.
ПОМОЧЬ
Потеря обоняния
Распространенность. 13% переболевших. У большинства обоняние постепенно возвращается через месяц после выздоровления, но у некоторых людей симптомы сохраняются дольше. Интересно, что у мужчин обоняние восстанавливается быстрее, чем у женщин.
Как проявляется. Человек может совсем не чувствовать запахов — это называется аносмией. У некоторых людей обоняние не исчезает совсем, но резко сокращается «палитра ароматов», которые они способны воспринимать. Остаются только самые сильные и стойкие запахи.
Другой вариант — когда запахи искажаются. Некоторые переболевшие отмечают, что любимая еда стала пахнуть неприятно или что их преследует один и тот же запах, который не соответствует реальному запаху различных предметов. Врачи называют это паросмией.
Почему возникает. До конца этого никто не понимает, но есть как минимум две гипотезы.
Согласно одной из них, обоняние исчезает из-за того, что коронавирус поселяется в клетках, которые «ухаживают» за нейронами и поддерживают их жизнеспособность. Лишившись поддержки, обонятельные нейроны либо временно «отключаются», либо начинают работать с перебоями. Сами нейроны при этом не страдают: у них нет рецепторов ACE2, а значит, коронавирус не может в них проникнуть.
Согласно второй гипотезе, обоняние может исчезнуть из-за банального отека слизистой носа, вызванного вирусным воспалением. Исследователи изучили 20 людей с аносмией. У всех был обнаружен отек слизистой носа. Через месяц наблюдений отек уменьшился, и это совпало с возвращением обоняния. Правда, гипотезу нельзя считать доказанной, ведь избавление от заложенности носа и восстановление обоняния может быть простым совпадением.
COVID-19 и его последствия
Что будет с теми, кто переболел ковидом — выздоровел после тяжелой болезни или же перенес инфекцию легко, будут ли у них какие-либо последствия?
Ближайшие «родственники» COVID-19 — атипичная пневмония (SARS-CoV) и ближневосточный респираторный синдром (MERS), также вызываемые коронавирусами, внушали те же опасения. Эти тяжелые болезни, к счастью, не получившие широкого распространения, оставляли после себя стойкие симптомы: хроническую усталость, нарушения сна, когнитивную дисфункцию, депрессию, тревогу, дыхательные и неврологические расстройства.
Вскоре оказалось, что и от COVID-19 не приходится ждать ничего хорошего в плане «долгоиграющих» симптомов и патологических процессов. К июлю 2020 года было опубликовано несколько работ, продемонстрировавших высокую частоту различных симптомов у тех, кто вышел из острого состояния, перестал выделять генетический материал вируса и, казалось бы, должен был выздороветь и вернуться к нормальной жизни.
Многие из перенесших ковид пациентов жаловались на самые различные симптомы: те же усталость и утомляемость, головную боль, бессонницу, боли в мышцах и суставах, одышку, кашель, головокружение, диарею. Достаточно специфические и ставшие характерной меткой ковида потеря и/или извращения обоняния и вкуса также у многих сохранялись достаточно долго или не проходили совсем. Большинство симптомов напоминали те, что были у пациентов в острой фазе болезни и как бы задержались с исчезновением.
Но вскоре стало понятно, что это не просто остаточные явления.